Comment se déroule l’intervention ?

L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale, loco-régionale ou sous anesthésie locale avec sédation dans le cadre de la chirurgie ambulatoire avec retour au domicile le soir même. Quelques jours avant l’intervention, il est recommandé de prendre des laxatifs afin d’éviter une première selle dure en postopératoire. Il n’y a pas de régime alimentaire particulier à suivre. Une préparation locale par lavement ou suppositoire évacuateur est souvent proposée quelques heures avant l’intervention. Il est important de vider sa vessie avant l’intervention pour limiter les difficultés d’uriner en postopératoire. La durée opératoire varie entre 20 et 30 minutes. Nous réaliserons un bloc des nerfs pudendaux (qui innervent la région opérée) avant la chirurgie, sur un malade sous anesthésie. Ce bloc permet de prolonger l’analgésie plusieurs heures après l’intervention et de diminuer le recours à des antalgiques comme la morphine dont les effets secondaires (nausées, vomissements, rétention d’urines, constipation) sont désagréables. Lors du premier temps opératoire, le chirurgien va repérer la fistule avec son orifice externe cutané souvent évident, puis le trajet de la fistule qui conduit à l’orifice interne toujours situé dans le canal de l’anus, au niveau d’une glande qui s’est initialement infectée et a créé la suppuration. Une fois les deux extrémités repérées, il va introduire dans ce tunnel une tige métallique souple (un stylet) pour le matérialiser, ce qui lui permet d’évaluer la quantité de muscle (sphincter de l’anus) concerné. Si la fistule est basse, c’est-à-dire assez superficielle, une mise à plat d’emblée au bistouri est possible car elle concerne peu de sphincter, sans conséquence significative sur la continence anale. Cette ouverture complète à la peau permet alors un traitement complet de la fistule dans un seul temps opératoire. Si la fistule est haute, c’est-à-dire plus profonde, ou si elle présente un trajet complexe avec plusieurs ramifications, cette mise à plat n’est pas possible d’emblée car les risques d’entraîner une incontinence secondaire sont trop importants. Il faut alors assurer un drainage sur un fil élastique (appelé séton), qui va permettre d’assécher progressivement les éventuelles ramifications pendant plusieurs semaines avant la réalisation d’un second temps opératoire.
 
Trois solutions sont alors possibles pour traiter la fistule dans un second temps opératoire qui sera réalisé sous anesthésie générale après un délai de 6 à 12 semaines. Le choix entre ces différentes méthodes reste très théorique car les conditions opératoires et le type de fistule guideront en pratique votre chirurgien vers la technique la mieux appropriée à votre cas. La première option est une fistulotomie (section directe au bistouri du trajet résiduel matérialisé par le séton en place) après s’être assuré qu’il n’existe plus de suppuration et que le tissu cicatriciel ainsi obtenu soit assez solide et fibreux pour ancrer le sphincter sur les berges de la plaie. Une telle section est quelquefois réalisée par un serrage progressif du fil élastique au cours de consultations successives. La récidive après cette mise à plat en deux temps est très rare, au prix d’une petite déformation séquellaire de l’anus et parfois de troubles limités de la continence. La seconde solution consiste à réaliser une fistulectomie avec lambeau d’abaissement muqueux (enlever le trajet et fermer l’orifice interne de la fistule dans le canal de l’anus en abaissant la paroi du rectum en regard). Cette technique n’est pas toujours réalisable, et le taux de récidive est beaucoup plus élevé qu’après une mise à plat en deux temps. Son principal intérêt est d’éviter une section des sphincters et donc de limiter les risques sur la continence anale. La troisième possibilité que nous privilégions et d’associer une fistulectomie avec lambeau d’abaissement et encollage du trajet fistuleux par de la colle biologique. C’est cette dernière technique qui associe le meilleur résultat (80% de guérison) au traumatisme sphinctérien le plus faible.