Conseils post-opératoire

La reprise d’une vie normale est d’emblée envisageable. Le retour à domicile se fait au mieux le soir même de l’intervention, voir le lendemain matin. La prise d’antalgiques n’est pas toujours nécessaire, c’est en règle, une intervention peu douloureuse. La reprise des activités professionnelles dépend de l’activité de chaque personne avec en moyenne un arrêt de travail de 10 jours. L’activité physique dépendra de la rapidité de cicatrisation et sera envisageable à 4 semaines de l’intervention en général. La baignade en eau salée ou douce ne pourra se faire qu’au terme de la cicatrisation soit au bout de 8 à 10 semaines en moyenne.

Les soins locaux relèvent essentiellement de soins de pansement. Lorsque la plaie est totalement refermée par des fils qui se résorberont en 10 jours environ, il convient de renouveler des pansements très simples sur la plaie qui peut être lavée sous la douche. La cicatrisation totale est attendue au environ de la fin de la deuxième semaine. Dans 50% des cas environ, la plaie peut se rouvrir (dans les 3 à 5ème jours post-opératoire le plus souvent). Les signes annonciateurs de la réouverture de la plaie sont l’apparition d’une douleur croissante avec écoulement et rougeur. Il convient alors de rompre les fils pour rouvrir la plaie et pouvoir la mécher comme si elle avait été ouverte dès le départ. Les 2 avantages de cette méthode « fermée » est que dans 50% des cas il n’y a que très peu de pansement (moins de 15jours) et dans les 50% restant, la plaie étant refermée en plusieurs plans, sa réouverture se fait le plus souvent au dépend des plans superficiels, ce qui permet de gagner du temps par rapport à une plaie totalement laissée ouverte. Les pansements seront renouvelés toutes les 24, 48 ou 72 heures selon la productivité de la plaie. 

Lorsque la plaie est laissée ouverte et méchée, on parle de cicatrisation dirigée. Il s’agit de la méthode la plus simple pour traiter une perte de substance superficielle. Il s’agit d’une technique simple et peu coûteuse faisant appel uniquement à des pansements répétés qui nécessite le respect de quelques règles élémentaires. Cette méthode nécessite un suivi régulier du patient, et donc sa coopération. Les résultats sont en principe très satisfaisants, aussi bien du point de vue mécanique, fonctionnel qu’esthétique.

La cicatrisation passe par trois phases. La première phase dite de détersion dure de huit à quinze jours. La phase détersion a pour but d’encadrer l’infection naturelle qui siège au niveau de la plaie, et d’éliminer les résidus de tissus non viables. Les bactéries se chargent d’éliminer les tissus nécrotiques résiduels. Le but est d’obtenir un sous-sol bien vivant au niveau de cette plaie, appelé bourgeon de granulation. La durée de la deuxième phase dite de bourgeonnement dépend de la taille de la cavité et de l’absence de surinfection locale. Cette phase peut durer plusieurs semaines. Le bourgeon sera le support d’une repousse cutanée à partir des berges correspondant à la troisième phase dite d’épithélialisation correspond à la progression concentrique du revêtement épidermique, qui est la couche la plus superficielle de la peau.

Principe de la cicatrisation en milieu humide
La cicatrisation est plus rapide en milieu humide qu’en milieu sec, comme l’ont montré des travaux qui datent des années 1960 et qui ont été à l’origine des premiers pansements modernes (hydrocolloïdes). Il a été démontré que les plaies qui ont reçu un pansement occlusif maintenant un milieu humide ont une cicatrisation de plus de 90% ; ceux dont la plaie est séchée à l’air libre sont à moitié cicatrisée alors que ceux traités par un courant d’air chaud voient leur plaie cicatrisée seulement à 18%. Cette humidité qui ne doit pas être excessive pourra être régulée grâce aux pansements qui utilisent des mèches de différentes natures. Les alginates et les hydrofibres, bien que de composition différente sont regroupés dans la même classe, en raison de leur capacité d’absorption très importante. Ils se présentent sous forme de compresses ou de mèches, qui se transforment en gel au contact des exsudats. Les alginates sont des extraits d’algues marines très absorbants (10 à 15 fois leur poids) et aux capacités hémostatiques. Ils détergent la plaie (débris captés par le gel) et contrôlent la prolifération bactérienne par piégeage physique ; ils ne se délitent pas dans la plaie et le retrait est non douloureux. Les hydrogels favorisent l’humidité pour ramollir une nécrose, les alginates absorbent l’excédent en cas de plaie suintante.
 
Comment faire les pansements
Le pansement précédent doit être retiré, éventuellement en l’humidifiant, en faisant attention de ne pas arracher les bourgeons et/ou l’épiderme néoformés. La plaie est lavée au sérum physiologique ou à l’eau et au savon en évitant les antiseptiques qui risquent de sélectionner des germes en détruisant l’écosystème local. La nécrose et la fibrine sont retirées à la curette ou au scalpel, éventuellement après anesthésie locale ; par contre, le nettoyage doit être doux en fin de cicatrisation, toujours pour ne pas arracher les jeunes cellules. La plaie est ensuite comblée par une mèche à base d’hydrofibres ou d’hydrocolloïdes qui favorise le bourgeonnement et le décollement du pansement suivant. En cas de macération, la peau autour de la plaie doit être protégée par un topique neutre (vaseline), ou par l’utilisation d’un pansement non adhésif. Les pansements sont à renouveler en moyenne tous les jours en cas d’infection ; tous les 2 jours à la phase de nécrose ; tous les 3 à 4 jours lors du bourgeonnement ; tous les 4 à 7 jours lors de l’épidermisation. Contrairement à ce qui se fait souvent, il ne faut donc absolument pas refaire automatiquement le pansement tous les jours car cela ne fait qu’allonger la durée des soins en retardant la cicatrisation ! Ces pansements, non douloureux, autorisent une reprise d’activité dès la phase de bourgeonnement. Le résultat doit être une cicatrice quasi linéaire, rosée puis blanchâtre, un peu plus fibreuse et résistante que le sillon d’origine, plane et régulière. Elle est en général obtenue entre la sixième semaine et le quatrième mois. Durant toute la phase de pansement et durant les 6 mois qui suivent la guérison il est impératif de raser les berges de la plaie afin que des poils ne s’incarcèrent pas dans la plaie source de…récidive !   

Problèmes pouvant être rencontrés : 
Infection

Noter bien qu’une plaie est toujours septique. Les bactéries sont inévitablement présentes dans les plaies, il s’agit d’une colonisation naturelle. L?infection est un processus normal qui fait partie de la cicatrisation en assurant une détersion naturelle par la suppuration. Cette infection ne nécessite donc ni traitement antibiotique, ni antiseptique, à partir du moment où elle reste limitée à la plaie. Ce n’est qu’en cas d’apparition de signes régionaux (lymphangite), ou généraux (fièvre, septicémie) qu?un traitement par antibiotiques adapté per os (par la bouche) ou par voie intraveineuse doit être mis en place. Il faudra alors vérifier la qualité de la plaie par un avis chirurgical. 

Bourgeon hypertrophique
Lorsque le bourgeon devient trop important, dépassant la hauteur des berges périphériques de la perte de substance, il gêne alors la repousse cutanée. On parle de bourgeon charnu. On doit alors appliquer soit un pansement anti-inflammatoire à l’aide d’une compresse humide imbibée d’hydrocortisone à 2,5 % (Corticotulle® par exemple) soit appliquer quotidiennement un stylo de nitrate d’argent qui détruira le bourgeon charnu. Une fois le bourgeon hypertrophique affaissé, en principe au bout d’une dizaine de jours, la plaie revient à la phase d’épidermisation. 

Plaie malodorante
Depuis ces dernières années, les ions Argent sont incorporés dans les pansements modernes. L’ion Argent possède en effet un large spectre d’action qui englobe la quasi-totalité des bactéries impliqués dans la colonisation des plaies chroniques ; l’argent est bactéricide avec un mécanisme d’action qui minimise le risque de sélection de mutants résistants. Enfin, l’ion Argent est dépourvu de cytotoxicité préjudiciable au processus cicatriciel. Les pansements à l’argent sont en pleine expansion : ils sont soit composé d’argent pur: Acticoat®, soit le plus souvent associés : Argent + charbon : Actisorb® Ag+ ; Argent et hydrofibre : Aquacel® Ag ; Argent et Ac hyaluronique : Ialuset + ; alginate et ions Argent : Release®Ag . Mais ils ne doivent être utilisés que sur une période courte (quelques semaines), certains auteurs ayant déjà décrit des résistances bactériennes…